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有一句话说:日子很长,岁月很短。The days are long, and years are short。

2018-5-9 14:55| 发布者: admin| 查看: 29| 评论: 0

摘要: 今天正好轮上每月一次的医院内科住院病历审查。作为审查小组一员,我需要与其他医生和一些医院行政人员讨论递交上来的病例。通常是一些医疗质量或程序上有疑问的病例。期间呼叫机响了几次,都是案例管理员(case mana ...

  于寻常处、在细节里,往往能看到真实和不同。美国的医院医疗系统和国内有很大区别,感谢冰球医生对一个普通日子的记录。

  很多人对炼狱般的住院医生活都有所耳闻。那么,完成住院医和专科培训后,熬出头的Attending 们的日常工作又是什么样子呢?

  有一句话说:日子很长,岁月很短。The days are long, and years are short。

  确实是这样。

  作为医生,有时一天临床工作,精疲力尽,觉得时间过得很慢。但是,忙碌中日子却像飞一样,不知不觉一个月、一年就过去了。

  我记录下了2018年2月23日,一个很普通的工作日。

  6:30

  出家门,避开了上班高峰期。悠闲地开车,边欣赏音乐,边享受清晨阳光。即将开始一天高强度的工作,保持心情愉悦很重要。

  7:00

  到达医院。 一看手机,夜班值班医生的电子邮件交接信息已到,简短明了,病人没有大的状况,无非是哪些病人用了些安眠药、通便药、退热药、止痛药之类的,一切稳定。

  先去餐厅买了咖啡和面包,然后边吃早餐,边在办公室电脑前把手头上15个住院病人的数据都浏览了一遍。体征、血检结果、影像、微生物培养结果、医生护士的记录等。

  把病人列表打印下来,脑子里把所有病人今天的方案大致过了一遍。曾经需要打印一大堆病人资料再密密麻麻记上数据,现在都存在脑子里,当然随手可及的移动电脑也让记忆的功能变得不是太重要。

  我现在带的是教学团队,有两个住院医,所以自己无需亲自开方案写病历等。但今天其中一个休息,所以我需要直接负责他的一些病人。当然,作为领队医生,我对病人的任何结果都都负有最终责任,所以也不能大意。

  7:30

  今天正好轮上每月一次的医院内科住院病历审查。作为审查小组一员,我需要与其他医生和一些医院行政人员讨论递交上来的病例。通常是一些医疗质量或程序上有疑问的病例。期间呼叫机响了几次,都是案例管理员(case manager)询问病人出院可信性方面的问题,不用立即回复。

  8:30

  审查会议结束,我收到住院医发来信息,说他9点半可以准备好见面汇报。住院医的工作流程大致是早上到医院,收集关于病人的大小信息数据,然后独立去查房,对病人的检查和治疗方案做出评估,然后再与教学医生见面汇报和分析病例。

  于是我回了几个呼叫机信息后,就先开始查房了。

  今天查房的第一个病人在重危病房。她是一个90多岁的老太,四天前因为肠梗阻进来。老太整体健康状况不错,而且头脑清晰,刚进来就态度明确地表示不愿意接受心脏复苏或气管插管之类的抢救(医学上叫DNR)而且拒绝鼻胃管。在我劝说下,她勉强接受了鼻胃管抽吸,然后就是采用禁食、输液等保守疗法。外科也会诊了协助治疗,虽然当时她的情况无需手术,希望通过保守治疗能痊愈。

  可到了第二天夜里,她的情况开始恶化,血压下降、腹痛加剧、各项血脂标恶化,当时立即考虑的是肠坏死甚至肠穿孔。我们立即通知了外科,她在了解情况后,出乎意料地果断同意手术,同意暂时逆转DNR (因为手术需要气管插管)。手术进行顺利,一段坏死的大肠被切割掉,术后由于年纪和心衰病史, 她进入重危病房。

  说实话,做手术时大家都为她捏了把汗。这个结果是可以预测的最好的了,但毕竟这么高龄又经历了如此大手术,她很虚弱。两条手臂也因为多次打针有大片青紫。尽管如此,我去看她时,还是欣喜地发现她精神劲儿不错,正在护士的指导下学习如何自己使用吸痰管把空中的痰吸出来。

  下一个去查看的病人已住院一个多月。他80多岁,患有慢性呼吸衰竭。今早他的血气显示稳定正常,所以计划把它转移出院去疗养中心。他的两个孩子都在床边,不无担忧的说,“他看上去很紧张,也很虚弱,出院可以吗?”

  我安慰他们说,病人情况在过去三天都很稳定,需要去疗养中心做康复理疗,让身体强壮起来,这样对呼吸也有帮助。在身体足够强壮后,可以进一步考虑做针对心肺功能的理疗(cardiopulmonary rehab)。

  这个病人慢性呼吸衰竭的原因不是十分清楚。他以前没有慢性肺病史,但近一年内不知为何身体逐渐虚弱,直至走路困难,有怀疑帕金森可能,但没有明显症状所以无法确诊。近一个月来,由于肺炎引起呼吸衰竭,气管插管、拔管反复了三次,虽然有所好转,还是无法有效地呼出多余二氧化碳,医学上叫高碳酸血症呼吸衰竭。所以需要夜晚戴上bipap呼吸器来协助呼出多余二氧化碳,以维持体内酸碱平衡。

  在经历了一系列检查,及肺专科、神经专科会诊,也排除了重肌无力症等病后,医生们一致认为最有可能的原因是他的身体极度虚弱导致无法有效进行气体交换。家属对这个解释将信将疑。我也意识到这个解释不是很理想,但是这是目前我们所知下最有可能的。毕竟对于一般人,住院一天需要至少需要三天时间恢复,更何况他在近一年都身体虚弱,又住院一个多月,算起来至少需要三个月以上恢复的时间。

  与在新闻上三天两头看到的科研突破不一样,临床日常工作很容易让人意识到医学的局限性,意识到我们还有很多未知,所以只能承认无知、永远学习、永远谦虚。比如他的病症,只能靠时间来告诉我们的判断是否正确,或还是有别的罕见疾病我们现在没能诊断出来。

  9:30

  我与住院医在办公室见面。

  住院医向我汇报了手头上老病人,和夜班团队今早转交给他的两个新病人的详细情况。 作为教学医生,我的职责是培养住院医独立行医的能力。所以我让住院医独立提出方案,在此基础上进行点评、或做出调整。同时如果有相关的知识点,进行衍生讲解。这是美国住院医培训的重点,我在乎的不是住院医的最终答案,而是他思考推理的过程。

  当然,在此之前,我对这些病人的情况都已有一个独立的评估。

  其中一个新病人A是简单明确的尿路感染,住院医已准确用上抗生素和生理盐水,病人情况有所好转。

  另一个新病人,暂且称之为病人B, 情况复杂,不仅有各种慢性疾病,而且还有鸦片类止痛药上瘾史。幸好他以前的治疗都在我们医院系统,光是电脑系统里医生记录就有两三百个。他因为急性腹痛住院,原因不明,但各项检查目前看来都正常。他现在情况稳定,但需要花时间好好了解他的病史。

  和住院医讨论完病例后,我们立即给病人B的四个长期医生联系,包括他的家庭医生,内分泌科医生,疼痛科医生和风湿科医生。虽然他们这些医生都是门诊的医生,不会来医院会诊,但是他们很快都陆续回了email,他们的邮件帮助我们更了解病人情况,对诊断和治疗也提供了参考。其中一个医生还回复说,他会争取今天下班后来医院看看B。 这是真正的团队合作。

  有时和住院医们讨论完病例后,碰到棘手或有教学意义的病人,我会让住院医跟我再一起去查房。但今天,我觉得没有必要,就自己单独去查房了。

  我先去看了新病人A,推门进去,发现她比我想象中的看上去病重。她的心跳有些快,还跟我说觉得浑身发冷打颤。出来后,我立即给住院医发了信息,让他加上一袋生理盐水,同时把抗生素换成更广谱的。同时暗自后怕如果查房晚一点,说不定病人情况就恶化了。虽然现在电子医疗和远程监控很发达,但是还无法取代与病人的面对面。比如“发冷打颤”这个主述,和菌血症(bacteremia,简单的说就是细菌在血液里扩散)的关联性很强。

  果然,病人的血液培养几小时后结果出现革兰氏阴性杆菌。

  接着我又去看了几个老病人。

  在去看病人B之前,我想先在电脑里把他的过往史好好查阅一番。我不急着去查房,是因为刚才在病区我看到他在走廊上踱步,护士也悄悄告诉我他看上去很舒服,但总是要求静脉注射止痛药。

  12:00

  我回到办公室,边吃午饭,边慢慢查看病人B的历史。做教学带队医生有一个好处,就是时间比较多,可以仔细思考复杂病人的问题、可以在查房时与病人和家属多花时间沟通,而不用做一些写病历、开检查报告之类的琐事。

  今天下午我还有一个医学院学生来见习。我在负责的病人中选了两个病情难易程度适中、又比较好说话的病人让医学生练习采访病人和汇报。我给他简单讲解了一下后,让他去采访病人,然后回来汇报再进行讲解。

  14:00

  参加多学科碰头会。这个会议讨论的并非是病人的医学问题, 而是与护士长、社会工作者和案例管理员讨论病人棘手的社会问题。

  比如我有一个无家可归的病人。他的医疗问题已经解决,但是因为他有精神分裂症和艾滋病,需要按时吃药来稳定病情。他没有家人和任何社会支持,如果让他出院到大街上,他肯定不会自己吃药、看医生等,最后还是会进医院急症室。所以我们在为他寻找一个临时住所和申请社会补助。

  今天的碰头会刚开始,我就接到护士的信息。 一看呼叫机,是关于我上午决定可以出院的慢性呼吸衰竭的病人。“病人氧气饱和度在80%,已戴上氧气面罩。请立即回话”。我一看情况紧急,决定先结束会议,直奔楼上的病人房间。

  到了病人房间,他在氧气面罩下神志还清晰,但呼吸有些短促,屏幕上显示氧气饱和度为86%。我问护士发生了什么,她说病人刚刚还好好的,就是吃中饭时咳嗽干呕了几下,其他没有什么。我立即开了肺部X光片,血液项目和血气检查,同时让病人戴上BiPAP呼吸机。

  肺部X光片一切正常,但血气检查出来病人的二氧化碳严重超标,比上午的差了不少。最合理的解释是他吃饭时事物有些呛入气管,再加上对于要出院的决定心里紧张,导致呼吸恶化。BiPAP戴上2小时后,血气有明显恢复,当然出院是不可能了。

  安抚家属,家属有明显的不快,可以理解。潜台词是:你说早上就能出院去康复中心,现在又出现这个情况,幸好是在医院呢,要是在外面后果不堪设想。

  处理完这个突发事件,我才终于有时间去病人B的房间查房。在详细了解了他的既往史和与他的4个长期医生的交流后,我已胸有成竹,与他的查房更像是一场谈判。在排除了所有可能后,最可能的是他有一些止痛药上瘾发作,特别是静脉注射,所以我需要很谨慎地拒绝给他更多的静脉止痛药。

  16:30

  从病人B的房间出来,我在护士台电脑上查看其他病人的情况。一个以前合作过几次但不是太熟的护士在我旁边坐下。我突然决定问他一个即兴的问题:你在这儿工作多久了?”

  他转过头来,“4年了”。

  “那你之前是别的医院过来的?”他看上去四五十岁的年纪,所以我猜道。

  他笑了,“我以前可不是做护士,我以前是银行工作的。”

  “哦?”我更有兴趣了。

  “是啊,之前我是做银行贷款的,再之前我是Costco (美国连锁超市)的经理呢。后来我觉得做这些都没太大意义。我有一些朋友是做护士的,他们告诉我护士收入、时间都不错,而且你感觉你是真正在帮助别人,(you make a real difference),所以我就转行做护士了”。

  我听了很感动,同时也不无感慨地说:“是啊,有时我们忙的焦头烂额的时候,容易忘了我们做这行的确实是真正的帮助别人呢。”

  他接着说,“章医生,我很愿意和你合作。你知道么,你从来没有情绪失控的时候(you never lose your cool)。我看到过不少医生在压力下有各种失控表现。”

  我笑了,“谢谢。其实很多时候我的心里翻江倒海呢 (sometimes there’s actually quite a bit of turmoil inside)。”

  “但你从来没有表现出来,这点很有帮助的(But you never show it, and it helps)”。

  19:00

  离开医院。天色已晚。从停车场出来,开上熟悉的路,我的大脑进入休眠状态。开着开着,猛然发现街景不对,才发现居然开错了方向。

  20:00

  到家。孩子已入睡。桌上有给我留的晚饭。洗个热水澡,写下了这篇文章。

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